昆明信息港讯（昆明日报 记者黄河清）记者8月1日从云南省医疗保障局(以下简称“省医保局”)获悉,今年1月至6月,省医保局共追回医保资金6024.35万元。从2018年以来,省医保局持续开展打击欺诈骗保专项行动,对欺诈骗保行为重拳出击、铁腕治乱,形成了强震慑、严惩处、重治理、促规范的基金监管格局。

培训会上通报,今年1月至6月,省医保局共查处违规定点医疗机构1164家,追回医保基金5713.8万元,对涉嫌违法的2家医疗机构移送司法机关;查处违规定点零售药店338家,追回医保基金242.79万元;查处违规参保人45例,追回医保基金67.76万元。暂停医保支付系统108家,终止服务协议、关闭支付系统37家,实施行政处罚1家。下步,省医保局将以抓好开展定点医药机构专项治理工作和开展扶贫领域医疗费用全面核查为切入口,持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,实现对全省所有定点医疗机构督查全时覆盖,同时,充分运用智能审核监控、飞行检查和交叉检查等手段,督促指导各州市有效开展基金监管。

7月31日,121家省本级定点零售药店负责人和业务骨干参加了省医保局举办的省本级定点零售药店医疗保险政策培训会。培训对关于2019年省本级基本医疗保险服务协议的修订、省本级上半年医疗费用拨付、云南省基本医疗保险个人账户政策情况及定点零售药店管理思路进行了详细解读。省医保局副局长高志学就健之佳等药店相关负责人提出政策疑问进行了现场解答,并对定点零售药店提出了“规范、协商、服务”的医疗保障服务要求。

高志学表示,此次培训是面向定点零售药店组织的又一次医保政策法规系列培训活动,是省医保局深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,落实“为民服务解难题”的具体举措,旨在通过培训进一步规范和统一定点医疗机构、定点药店运营秩序,消除医保政策通达基层、惠及群众的“堵点”,以“为民服务解难题”要求为目标,确保医疗保障各项惠民政策落实落地。今年底前,省医保局还将结合医保惠民政策制定出台等时机,针对社会舆论的“焦点”“热点”、政策落地的“卡点”“盲区”,陆续开展政策法规系列培训活动,全力推动全省医疗保障服务质效提升。

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亮点:修订省本级基本医疗保险服务协议

此次关于2019年省本级基本医疗保险服务协议的修订共有三大亮点:

协议签订周期进一步延长——服务协议签订周期从一年调整为两年,购买医疗、药品、服务范围等其他涉及具体付费方式、标准和服务量的内容在补充协议中,按年度进行调整。

违规查处力度进一步加大——以前规定“两年内不接受定点药店服务协议的签约申请”,新版协议修改为“三年内不接受违规定点药店服务协议的签约申请,一年内不接受违规药店所属公司下设新开药店的定点药店服务协议签约申请。”

定点零售药店负担进一步减轻——此次调整,细化了“扣除服务质量保证金”条款,原来“发现违规行为,一律扣除定点药店(包括连锁药店)所有门店结算金额的10%的服务质量保证金”,修订后按照药店家数适当区分扣除金额的比例,分单体、2-50家、50家以上门店数,扣除服务质量保证金分别为违规当月全部定点(连锁)药店总结算金额的10%、5%、3%。同时,删除了“按违规费用的五倍向乙方收取违约金”条款,进一步减轻药店负担。 

看点:省本级上半年医疗费用已全额拨付

培训围绕医疗费用拨付政策、拨付类别和时限及异地就医资金清算流程进行了详细讲解和介绍,并就定点零售药店关心的省本级医疗费用拨付情况及时限进行了通报和明确:

本地就医医疗费用——《关于规范医疔费用拨付时限加快医疗费用拨付进庋的通知》(云医保〔2019〕67号)明确,定点医药机构当月发生的医疗费用,次月内拨付到位,其中,12月发生的医疗费用按照当月1—20日实际发生费用预拨到定点医药机构,剩余费用次年1月清算拨付到位。截至7月31日,省本级2019年1—6月医疗费用已全额拨付。

异地就医医疗费用——目前,省医保局已将异地就医资金到位情况纳入部门年度工作考核,并将会同省财政厅对各州市异地就医资金划拨情况进行检查通报,确保医疗费用及时拨付到位。下一步,省医保局还将采取积极有效措施,解决异地就医医疔费用拨付滞后问题。