为全面提升昆明市医保治理水平和服务水平，昆明市人民政府办公室印发了《昆明市医疗保障事业“十四五”发展规划》（以下简称《规划》），《规划》提出，昆明将在“十四五”期间，建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗救助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

《规划》明确，将巩固与扩大基本医疗保险人口覆盖率，参保率稳定在99.17%以上。实现基本医疗保险（含生育保险）收入规模与经济规模更加匹配，支出规模与经济发展水平、群众需求相适应；职工医保政策范围内住院报销比例达到87%，居民医保政策范围内住院报销比例达到73%。以总额控制为主的复合式医保支付方式逐步调整为以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实现按疾病诊断相关分组或按病种付费费用占全部住院费用比例不低于70%。

切实落实医疗保障政策，实现脱贫人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。加强医保服务基础能力建设，提升群众满意度；医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%，医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%，医疗保障政务服务满意度达到85%以上。

巩固提高参保覆盖率 构建全覆盖多层次医疗保障体系

《规划》提出，要全面落实全民参保计划，完善工作机制针对流动人口，落实属地参保原则，做好转移接续参保服务，着力解决流动人口断保、漏保问题。完善特殊人群参保机制，确保特困人员、低保人员、纳入乡村振兴部门监测对象、持证残疾人、城市贫困人口等重点人群参保情况不错不漏。推动数字参保便民利民，切实解决在外务工就业、创新创业和迁住人员医保接续便捷办理，实现各类人群医保关系跨地区转移接续的全程联网办理。

逐步改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架下，明确不同层次的功能定位，织密基本医疗保障网，强化基本医保、补充保险、医疗救助、商业健康保险及公益慈善等制度协同。根据贫困程度分为重点救助对象（特困人员、低保对象）和一般救助对象（低保边缘人群、因病致贫人员），重点救助对象和一般救助对象分类施策；进一步加大救助力度，对罹患大病、慢性病的儿童、老人等特定人群和贫困家庭实施倾斜救助。

提升商业保险作为社会保险的补充保障能力，充分发挥对基本医疗保险的必要补充作用；提高商业医疗保障服务能力，发挥职工医保个人账户家庭互助共济功能。确保突发重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付；健全重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发重大疫情等紧急情况时，实现医疗机构先救治、后收费。提升重特大疾病保障水平，完善大病保险筹资机制，逐步降低大病起付标准，提高大病保险报销水平和最高支付限额。

全面实行多元复合型医保支付方式

医保支付是规范医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。《规划》指出，要探索建立地区总额预算与定点医药机构总额预算控制相结合的制度，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。推广按疾病诊断相关分组DRG付费，探索对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日付费；鼓励有条件的县（市）区探索对门诊特殊病慢性病和家庭签约服务人群实行按人头包干付费。全力推进DRG付费国家示范城市创建工作，不断完善DRG结算办法，朝着内涵式、精细化管理方向发展。

建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制。规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准，及时将省级新增中医医疗服务项目和傣、彝、藏等民族医学医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围政策。完善“互联网+医疗健康”医保管理服务，强化医保服务定点协议管理，落实国家及省“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

推行医保经办服务职能下沉 线上线下服务深度融合

《规划》要求，医保行政部门要强化服务意识、提高服务能力、畅通社会沟通渠道，在医、患、保三方协商机制建设中起到主导和推动的作用，成为参保人利益的保护者。推进服务流程显著优化、服务模式更加多元、服务渠道更为畅通，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快构建覆盖县（市）区、乡镇（街道）、村（社区）统一的医保经办管理体系，大力推进服务下沉，把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸。在经办力量配置不足地区，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。

通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式，实现“一门、一网、一次”的医保公共服务目标。深化“刷脸就行”、“亮码扫码”等数字技术应用，深化“一部手机办事通”APP医保领域应用。实现医疗保障热线服务与12345热线相衔接，探索实施“视频办”。大力推广医保电子凭证，积极推进“互联网+医保”服务。搭建全市“信用就医”统一基础平台，力争实现参保人在门诊就医场景中“先看病后付费”。落实“掌上办”，加快推进医保移动支付应用，全面落实医保电子凭证，推行“互联网+医保购药”，充分满足参保人在线购药的线上医保支付需求。

《规划》还强调，要聚焦巩固脱贫攻坚成果，有效防止困难群众因病致贫返贫，不断增强医保精准保障能力，助力乡村振兴。提升困难群众医保政策的公平性、合理性、持续性，将脱贫攻坚期内基本医保倾斜政策，聚焦易返贫致贫人口，加大大病保险倾斜支付力度。全面落实资助低保、特困供养等重点基础对象参保缴费政策，分类资助特困人员、低保人员、乡村振兴部门监测对象等参加居民医保，确保困难群众应保尽保。（昆明信息港 记者王奕然）