长期实行“少交多报”医保政策， 最大程度惠及于民

    医保基金结余多到用不完？随着医保基金管理的透明化，关于医保基金结余过多的讨论便不绝于耳。昆明市医保基金结余的情况究竟如何？是不是真的多到用不完?

    25日，市医保中心主任李卫明接受了媒体专访，对群众关心的医保结余问题进行了解答。据了解，我市城镇职工医保基金结余并不多，且多为个人账户结余；城乡居民医保基金则不太理想。究其原因，则是我市一直实行“少交多报”的医保政策，让医保最大程度惠及于民。

    城镇职工医保

    结余53亿 个人账户占6成

    《2013年昆明市人力资源和社会保障事业发展统计公报》数据显示：截至2013年底，昆明市城镇职工基本医疗保险基金收入481672万元，支出395074万元，当期结余86598万元，累计结余535993万元。其中，统筹基金累计结余222006万元，占总额的41.42%；个人账户累计结余313987万元，占总额的58.58%。

    据介绍，目前，我市统筹基金的当期结余率为12.95%。扣除困难企业一次性趸交，累计结余可支付月数为9个月，在人社部的规定结余比例和要求内，没有结余过高的情况。

    总量不高，那人均结余的情况怎么样呢？数据显示：去年全市城镇职工基本医疗保险参保数为141.29万，人均累计结余为3793.67元，其中统筹基金人均累计结余1571.32元，个人账户人均基金累计结余2222.35元。“53.59亿的结余中，个人账户占了近6成。”李卫明说，由于个人账户属于个人的资金，不能调剂共用，真能让参保人共同使用的仅是统筹基金。“显然，1571.32元的人均基金结余并不丰厚。”

    城乡居民医保

    去年亏损2.7亿 人均累计结余152元

    如果说城镇职工基本医疗保险结余“不算丰厚”的话，那城乡居民基本医疗保险的情况则“不太理想”。

    “如不采取有效措施加以控制，城乡居民基本医疗保险基金运行将存在巨大的风险。” 李卫明向记者透露了这样一组数据：去年，全市城乡居民基本医疗保险基金收入131851.47万元，支出159616.83万元。去年全年基金不但没有结余，反而亏损27765.36万元。

    即使算上原城镇居民、新农合历年结余5.8亿，截至去年底，全市城乡居民医保可动用的基金仅有3亿多元。这些累计结余可支付不足4个月，远低于人社部指导意见“6至9个月”平均支付的标准水平。去年全市城乡居民医保参保人员385.53万人，人均累计结余仅为152.41元。

    李卫明说，今年居民医保预计收入156692万元。按照2014年上半年城乡居民医疗费用发生情况测算，如不采取有效措施加以控制，全年预计支出可能达到18亿元以上，尚有2.4亿元缺口。

    医保基金结余现状

    少缴多报 结余自然小

    在去年年底举行的中国卫生经济学会第十六次年会上传出消息说，由人社部管理的城镇基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险)一直存在钱“花不出去”的现状，每年都有大量结余。

    显然，昆明医保基金结余的现状和全国的形势并不完全一致，这又是为什么呢？李卫明解释，这和我市城镇职工基本医疗保险缴费标准多年未提直接相关。

    从2011年到2013年，昆明连续3年未提高缴费水平。缴费标准一致是按照2010年度昆明市城镇单位从业人员平均工资2790.58元计算。

    “提高缴费标准将大大增加单位和个人缴纳的医疗保险费负担。”李卫明说，由于城镇单位就业人员平均工资每年都在增长，按现行医疗保险政策测算，如果按2011年的平均工资计算，年人均缴费比上年增长约18%，单位和个人缴纳的医疗保险费负担明显加重。

    基金缴费基数三年未调整，可医疗需求却不会因此停滞。过去3年，在缴费水平不变的情况下，医保报销比例、药品目录等支出却在不断提高和增加。今年初，市医保中心提供的数据显示，从2005年至2011年间，医疗费用上升了156%，医保支出增长则达到438%。

    在报销方面，近年来，昆明市出台多项惠民政策，医保报销比例逐年上升，大病报销的病种也在逐年增加，实惠是逐步显现的。目前，我市城镇职工医保平均报销比例接近84%（含大病报销），居民医保平均报销比例为72%（含大病报销）。这个比例不止是全省最高的，即使放到全国也是排在前列。

    “医保基金既要兼顾满足当前参保患者的医疗需求，同时要有一定量的积累以应对未来的医疗需求。”因此，经过测算，今年7月，我市城镇职工基本医疗保险进行了4年来的首次上涨。最低和最高缴费基数标准按2011年度昆明市城镇单位从业人员平均工资（3311元/月）为基准进行调整。

    推进付费制改革

    智能化审核系统明年全覆盖

    实现更高水平的全面保障，是未来医保的方向，也是公众的期望。记者注意到，市医保中心在总结2013年工作中提到“医保基金管理方式比较粗放，科学化、精细化管理水平比较低”的问题。那么，针对这一问题，有没有解决的好办法呢？

    李卫明说，为了保证基金运行平稳、安全，确保参保人能切实享受医疗待遇。市医保中心积极争取政府支持，通过增加财政投入、提高个人筹资水平，逐步扩大基金收入。同时，采取多种措施，控制基金支出迅速增长的势头。

    今年起，市医保中心坚决推进付费制度改革，在全市30家定点医院试点推行“医疗保险付费总额控制”。通过严格执行预算管理下的总额控制结算办法，帮助指导各级定点医疗机构尽快转变思想观念，改革传统管理模式，科学有效地加强基金使用管理，不断提高基金使用和医疗资源配置的合理性、实效性。

    同时，我市正在积极推广使用医保智能化信息系统，对全市医疗服务全人群、全地域、全过程实现在线实时监控。系统通过技术手段从海量数据中筛查出可能的违规行为，并进一步支持医疗保险监控稽核工作。这意味着，市医保中心可实时监控到全市任何一家“两定机构”每天收诊情况、每一位参保人员的应诊情况、购买的药品名称、数量等刷卡明细。

    “力争年内所有二级以上定点医疗机构、明年上半年所有定点医疗机构全部推广使用。”李卫明说，此举将实现费用审核由人工向技术转变、由部分审核向全面审核转变，由监管医院向监管医师转变、由事后监管向事前预防转变，从而不断提高基金保障绩效，切实维护参保人合法权益。（昆明日报 记者杜托）